Спинальный рефлекс
Posted мая 06, 2009 under Регуляция позы |Спинальный рефлекс на растяжение является составной частью более сложно организованного постурального рефлекса ствола мозга, так называемой реакции опоры. Она описана Магнусом у нормальных и децеребрированных ("таламических") животных и затем Радемакером у животных без мозжечка.
Клинически рефлекс выглядит следующим образом: при пассивном тыльном сгибании стопы и пальцев ног происходит фиксация конечностей в резкой разгибательной позе — это оценивается как положительная реакция опоры. Если при пассивном подошвенном сгибании пальцев или стопы нога рефлекторно сгибается в тазобедренном и коленном суставах — это отрицательная реакция опоры (последнюю еще называют рефлексом Лери). Реакция опоры является ответом на экстероцептивные раздражения с кожи подошвы и про-приоцептивные раздражения от растягиваемых мелких мышц подошвенной поверхности стопы. При наступании на стопу происходит одновременное сокращение не только разгибателей, но и их антагонистов, сгибателей, в связи с чем нога превращается из подвижной многозвенной системы в неподвижную и устойчивую, необходимую для сохранения вертикальной позы и обеспечивающую одноопорный период шага при ходьбе. Рефлекторные движения, входящие в состав реакции опоры, не однородны по уровню их организации: это рефлекс на растяжение, сгибательные и разгибательные синергии спи-нального уровня, мозжечковые нарушения опорного тонуса, описанные выше.
Опорный тонус — достаточно широкое понятие, в структуру которого входят спинальные рефлексы, рефлексы ствола мозга, а также установочные рефлексы.
К собственным, или проприоцептивным, рефлексам относятся также сухожильные и периостальные рефлексы (по мнению многих авторов, это те же проприоцептивные рефлексы, что и сухожильные, но вызываемые с кости). Вызываются они ударом по сухожилию или кости. Возникающее растяжение мышцы активизирует мышечные веретена и сухожильные рецепторы Гольджи. По существу, эти рефлексы — мышечные (при ударе по самой мышце активизируется часть мышечных волокон, а при ударе по сухожилию — все).
Это единство мышечных и сухожильных механизмов регуляции тонуса очень важно для оценки хирургических вмешательств на сухожилиях и мышцах при ДЦП. Удлинение сухожилия или мышцы снимает эффект натяжения их, что необходимо для реализации рефлекса на растяжение и сухожильного рефлекса, т.е. прямым образом влияет на активность спинальных механизмов регуляции мышечного тонуса. Причем из сказанного следует, что значимость этих вмештельств для реализации рефлексов, по-видимому, одинакова. Может быть, именно этим объясняется довольно большой разброс в результатах таких вмешательств, как ахиллопластика (удлинение ахиллова сухожилия), операция Сильвершельда (отсечение головок икроножной мышцы от бедра, т.е. фактически — низведение их), операция Страйера (поперечное рассечение головок икроножной мышцы и фиксация свободных концов ее к подлежащей камбаловидной мышце на уровне диастаза), а также активно производимая в нашей клинике операция так называемого апоневротического удлинения икроножной мышцы (по сути своей, это модификация операции Страйера, только произведенная не на мышечной ткани, а на апоневрозе).
Следует отметить, что при всем многообразии предложенных операций, имеющих целью удлинить трехглавую мышцу голени и устранить эквинус стопы, пока не учитывается нейрофизиология указанных рефлексов.
Известно, что антигравитационные мышцы, какой является трехглавая мышца голени, обладают большим количеством мышечных веретен, чем сгибательные мышцы. Непродуманное вмешательство в этот афферентный поток далеко не безразлично с точки зрения сохранения устойчивой позы, что и наблюдается в 30% (по данным Л.А.Измайловой) произведенных операций на ахилловом сухожилии. Настораживает и то обстоятельство, что операции не только на сухожилии, но и на мышечной ткани и апоневрозе трехглавой мышцы голени тоже хотя и в меньшей степени, но обусловливают нестабильность голеностопного сустава спустя полтора-два года после операции.
Исследования Гурфинкеля и соавторов показали, что для сохранения устойчивости позы трехглавая мышца голени в норме использует лишь 1/9 часть от максимально возможного усилия. Трудно себе представить, что только потеря силы трехглавой мышцы после ее удлинения (при спастических парезах) является причиной нестабильности сустава. Скорее страдает регуляция тонуса мышцы из-за поломки рефлекса на растяжение и сухожильного рефлекса.
Существует представление, что нестабильность голеностопного сустава после операции ахиллопластики зависит от чрезмерной степени удлинения сухожилия, что степень удлинения надо дозировать. Это невозможно сделать в случаях, когда эквинус нефиксирован. Под наркозом с миорелаксацией эквинус легко коррегируется, т.к. снят функциональный элемент деформации.
В случаях же фиксированного эквинуса из-за релаксации мышцы он частично устраняется. Степень натяжения сухожилия в данном случае можно регулировать, если сшивать его, установив стопу под прямым углом к голени. Степень удлинения и в этом случае до операции установить не удается.