Произвольное сгибание коленного сустава
Posted мая 06, 2009 under Регуляция позы |Произвольное сгибание коленного сустава является пусковым механизмом еще одной синкинезии, которая не освещена в доступной нам литературе. Она встречается, в отличие от предыдущей, у больных с достаточно тяжелой степенью расстройства движений. При попытке произвольно согнуть колено происходит автоматическое тыльное сгибание, отведение стопы и ее пронация (рис. 29). При ходьбе стопы ротированы кнаружи относительно направления движения на 20—30°, иногда отведение выражено в такой степени, что пятки трутся друг о друга, затрудняя вынос ноги. В структуру этой дискинезии включается наружная торзия голени. Присутствуют также все выше описанные признаки глобальной сгибательной синергии.
Как правило, этот феномен наблюдается у больных с тяжелой спастической дип-легией.
При ходьбе туловище наклонено вперед, выражен тотальный кифоз. Ноги согнуты в коленных суставах, разгибания их в периоде опоры нет. Темп ходьбы медленный, фазы опорного периода стерты.
Значительные фронтальные и сагиттальные колебания туловища. Стопы, как правило, плоско-вальгусные, в тяжелых случаях — это "стопы-качалки". В переносном периоде шага отведение передних отделов стоп выражено особенно отчетливо.
По данным К.И.Морейниса (1992), при полусогнутом колене ротация голени возможна в пределах 40—50 °, что позволяет объяснить разворот стопы кнаружи относительно направления движения как сумму значений угла торзии голени и ротации ее кнаружи в коленном суставе.
Определяется резкое несоответствие поперечных осей движений в коленном и голеностопном суставах. Если в норме угол между их проекцией на горизонтальную плоскость находится в пределах 8—28°, то у описываемых больных от 50—60°, иногда до 85°— в положении лежа на спине наружный край стопы лежит на плоскости на всем его протяжении.
Разворот стопы кнаружи трактуется обычно как ротация голени кнаружи.
Для анализа этиопатогенеза этого феномена нами проведено следующее рентгенологическое исследование. Рентгенография проводилась при положении больного лежа на спине. В первом исследовании в среднее положение устанавливался надколенник (поперечная ось коленного сустава была параллельна плоскости опоры), голеностопный сустав — "как ляжет".
Укладывались две кассеты с металлическими индикаторами. На 1-й рентгенограмме снимали коленный, на 2-й — голеностопный сустав. При втором исследовании голеностопный сустав укладывался в средне-физиологическое положение, а колено — "как ляжет" и производили рентгеновскую съемку, как в первом случае.
Затем составляли две пленки и совмещали по индикатору: на 1-й коленный сустав в среднем положении, на 2-й — голеностопный в аналогичном положении.Исследование выявило, что большая и малая берцовые кости ведут себя как двухстержневая система, где стержни подвижны. Согласно рентгенограммам, происходит не ротация, а скручивание — тор-зия — костей голени, причем малая берцовая кость была более мобильна, ее миграция была выражена больше, чем большой берцовой. На рентгенограммах отмечается расширение суставной щели между головкой малоберцовой кости и большой берцовой костью, в норме едва прослеживаемой (соединение этих костей имеет характер си-нартроза), а также между последней и наружной лодыжкой, где и в норме встречается соединение типа сустава (обычно это соединение — синдесмоз).
Традиционно считается, что торзия есть результат структурных изменений кости. Это справедливо для бедренной кости, которая в онтогенезе действительно претерпевает закономерные изменения трабекулярной структуры и скручивается по длине, в связи с чем и происходит ретроторзия шейки, и угол антеторзии уменьшается от 30—40" у новорожденных до 27" у ребенка 5—7 лет (А.Андронеску, 1971).