Начните двигаться

Сравнительный анализ стояния и ходьбы

admin — Sat, 06 Mar 2010 17:38:05 +0000

Сравнительный анализ стояния и ходьбы при различных синдромах двигательных нарушений выявляет, что деформирующие факторы действуют в каждом из синдромов преимущественно в сагиттальной или во фронтальной плоскостях.
В частности, при rectus- и hamstring-синдромах изменения позы и ходьбы развиваются в сагиттальной плоскости, при аддукторном — во фронтальной. Это достаточно схематичное разделение дает представление о том, мышцы какой группы заинтересованы в формировании синдрома.
Известно, что для сохранения устойчивого вертикального положения тела человека необходимо, чтобы вертикаль общего центра тяжести (ОЦТ) находилась в пределах площади опоры. Любое смещение вертикали ОЦТ в сагиттальной, фронтальной или горизонтальной плоскостях нарушает устойчивое равновесие тела.
Для rectus- и hamstring-синдромов деформирующее позу мышечное воздействие развивается в сагиттальной плоскости, поскольку действие на таз мышц, организующих эти синдромы, происходит преимущественно в этом направлении. Прямая мышца бедра, например, действует только в сагиттальной плоскости, внутренние сгибатели голени в определенных биомеханических ситуациях могут проявлять свое действие еще и во фронтальной плоскости, производя приведение бедра, и в горизонтальной, действуя как внутренние ротаторы. Клинически это проявляется в неустойчивости стояния больных в передне-заднем направлении, необходимости использования при стоянии и ходьбе дополнительной опоры или поддержки сопровождающего.
Помимо клинического сходства rectus- и йаетШп'и^-синдромов на передне-задних рентгенограммах таза отмечаются однотипные признаки: вертикальное стояние крыльев таза, coxa valga. В то же время головки бедра находятся в вертлужных впадинах достаточно глубоко, как правило, покрыты крышей вертлужной впадины полностью, ацетабулярный индекс если и был выше нормы, то очень незначительно, линия Шентона не была нарушена. Однако между этими двумя синдромами имеются и существенные различия. Больной с ректус-синдромом компенсирует неустойчивость вертикальной позы увеличением глубины поясничного лордоза или наклоном туловища вперед и сгибанием коленных суставов. В связи с ограничением сгибания коленных суставов из-за противодействия спастических прямых мышц бедра (прямая мышца бедра является единственной двусустав-ной головкой четырехглавой мышцы бедра — основного разгибателя сустава) больной с трудом встает на колени, а иногда вовсе не может удержать туловище и падает вперед. Больной с hamstring-синдромом, напротив, достаточно легко и устойчиво удерживает вертикальную позу стоя на коленях, даже в тех случаях, если мог стоять на выпрямленных ногах, насколько это было возможно, только с поддержкой сопровождающего сзади.
При аддукторном синдроме, когда ведущей деформацией является гипертонус или контрактура аддукторов бедра, деформирующее воздействие на позу и ходьбу проявляется преимущественно во фронтальной плоскости. При стоянии определяется неустойчивость таза и нижней части туловища во фронтальной плоскости, симптом Тренде-ленбурга положителен, больной не может стоять на одной ноге. При ходьбе отмечаются колебания туловища во фронтальной плоскости, что вынуждает больного пользоваться дополнительной опорой, за счет которой он расширяет контур опоры в стороны, широко расставляя трости или костыли.
Та же клиническая симптоматика наблюдается при стоянии и ходьбе больного со слабостью мышц наружной поверхности таза, ответственных за удержание устойчивого положения его во фронтальной плоскости — средней и малой ягодичной мышц и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра.

Присоединение ротационного компонента

admin — Sat, 06 Feb 2010 17:38:34 +0000

Присоединение ротационного компонента к описанным синдромам добавляет к ним изменения позы в горизонтальной плоскости: ротацию бедра внутрь или ротацию таза относительно опорной ноги, обусловливающие ротационные движения туловища при ходьбе.
Синдром двигательных нарушений, обусловленных спастической контрактурой трехглавой мышцы голени, назван гп'се/и-синдромом.
Клинически этот синдром характеризуется эквинусом стопы. Вертикальная поза при двустороннем эквинусе, как ведущей деформации, подробно описана Тардье, С.А.Бортфельд и др.
Для дифференциальной диагностики применяется следующий тест: больной лежит на животе с выпрямленными ногами. Исследующий сгибает колено больного и коррегирует эквинус стопы до 90 °. Затем разгибает колено больного. Если за эквинус ответственна только икроножная мышца, то при разгибании колена он появляется вновь и теперь уже с трудом поддается коррекции, или она становится невозможной.
Эквинус стопы, степень которого не зависит от сгибания коленного сустава, обусловлен спастической контрактурой всех трех головок т. triceps surae.
Следует отметить, что при triceps-синдроме эквинус может проявляться только в положении стоя и отсутствует в положении лежа. В этом случае он является проявлением патологического тонического рефлекса и, по-видимому, целесообразно коррегировать его протезными, а не ортопедическими средствами, тем более хирургическими. Рентгенологическая диагностика разновидностей эквинуса стопы дана в главе П.
Дискинезии в виде глобальной сгибательной синергии и тибиальной синкинезии Штрюмпеля в сочетании с феноменом Вестфаля образуют симптомокомплекс позы и ходьбы, который мы определили как тибиальиый синдром.
Тибиальный синдром развивается вторично чаще всего после вмешательств на трехглавой мышце голени. (Наиболее часто он отмечается после удлинения ахиллова сухожилия, реже — после операций на икроножной мышце.) Возраст больных с описанным осложнением колебался от 5 до 18 лет. Тибиальный синдром как первично развившийся (без хирургических вмешательств на трехглавой мышце голени) мы наблюдали значительно реже. Природа его остается не выясненной.

Темп ходьбы

admin — Wed, 06 Jan 2010 17:38:57 +0000

Темп ходьбы замедлен. Ослаблен или отсутствует задний толчок, значительно увеличены вертикальные колебания туловища при ходьбе. Больные не могут длительно стоять на выпрямленных ногах, снижается общая двигательная активность. У большинства из них наблюдаются сгибательные контрактуры в коленных суставах. Объем пассивных движений в голеностопном суставе не ограничен, даже избыточен, особенно при резкой функциональной несостоятельности трехглавой мышцы голени. Активные движения при фиксированном разогнутом колене отсутствуют или в пределах качательных, в то время как в автоматизированном режиме (при тестировании тибиального феномена Штрюмпеля) тыльное сгибание стопы может доходить до угла 30—35" (рис. 38 Б).
Рентгенологическая картина стопы и голеностопного сустава у больных с тибиальным синдромом типичная (рис. 39). Отмечается наклон голени кпереди. Пяточно-подошвенный угол, характеризующий величину наклона пятки, увеличен, имеется тенденция к пяточной установке стопы. Высота продольного свода стопы увеличивается незначительно.
Особые изменения претерпевает таранная кость, которая находится в положении заднего (пяточного) подвывиха и укорочена. У ряда больных ее шейка утончается, разделяет таранную кость на две части (таранная кость приобретает форму песочных часов) в результате постоянного давления на нее передней суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости.
Наблюдения показывают, что тяжесть двигательных нарушений прямо зависит от степени выраженности тибиального феномена Штрюмпеля или глобальной сгибательной синергии, которые характеризуются величиной угла тыльного сгибания стопы в автоматизированном режиме и в конечном итоге определяют способность больного вертикально удерживать туловище и ходить. По этому признаку е больные разделены на три группы.
У больных первой группы — с легкой степенью тяжести двига-льного дефекта величина тыльного автоматизированного сгибания стопы составляет 75—70°, они ходят и стоят самостоятельно или с помощью одной, двух тросточек.
У больных второй группы — со средней степенью тяжести — величина непроизвольного тыльного сгибания стопы составляет 65— 60 °. Они стоят и ходят только с помощью широко расставленных тросточек или костылей, увеличивая таким образом контур опоры.
Непроизвольное тыльное сгибание стопы, доходящее до 45° и меньше, нами расценивалось как тяжелая степень выраженности тибиального синдрома. Эти больные составили третью группу. Они не способны удерживать туловище в вертикальном положении, самостоятельно ходить и передвигаются только с поддержкой сопровождающего сзади, провисая на его руках.

Привет, мир!

admin — Thu, 24 Dec 2009 03:08:43 +0000

Поздравляем, Вы установили русифицированную сборку WordPress. Это первая запись в Вашем блоге, Вы можете ее отредактировать или удалить.

Прямо сейчас Вы можете ознакомиться с рекомендациями после установки WordPress. Созданием этой сборки занимается команда MyWordPress. Если у Вас возникнут вопросы, будем рады ответить на них на нашем форуме.

Построение плана хирургического лечения

admin — Sun, 06 Dec 2009 17:40:31 +0000

Задача хирургии детского церебрального паралича сводится к максимально возможному улучшению патологической исходной позы и уменьшению уровня спастичности мышц. То и другое можно решить одномоментно, если в сложном комплексе патологической биомеханики стояния и ходьбы выделить синдром двигательных нарушений, определить ведущую деформацию и сделать ее объектом хирургического вмешательства. Разрушение патологической афферентации от спастически сокращенных мышц в области ведущей деформации в значительной степени способно обеспечить необходимый эффект. Однако обнаружить эту деформацию, а значит, четко локализовать зону хирургического воздействия, представляет значительные трудности.
Определить ведущую деформацию позволяют клинические наблюдения за особенностями стояния и ходьбы больного, оценка возможностей произвольной коррекции позы и, наконец, ряд диагностических приемов, позволяющих выяснить причастность тех или иных мышц к формированию патологической позы.
Таким образом, построение плана хирургического лечения включает следующие этапы:
— определение степени тяжести общего двигательного дефекта и оценку возможностей для стояния и ходьбы у непередвигающихся больных;
— диагностику синдрома двигательных нарушений;
— определение ведущей деформации в рамках синдрома двигательной патологии;
— оценку возможности произвольной коррекции деформаций;
— диагностическую спирт-лидокаиновую блокаду;
— диагностическую иммобилизацию коленного и голеностопного суставов;
— оценку ведущего звена патогенеза двигательных расстройств для программы лечебной физкультуры до и после операции.
У больных с легкой степенью поражения чаще всего отмечаются локальные деформации суставов нижних конечностей, такие, как эквинус стоп, легкая сгибательная поза при стоянии и ходьбе, обусловленная нефиксированными контрактурами коленных и тазобедренных суставов. Может быть и разгибательная поза, сочетающаяся с одно- или двусторонним эквинусом стоп. При одностороннем экви-нусе ему сопутствует функциональное удлинение этой ноги, статический перекос таза и S- или С-образный сколиоз.
Тест на ведущую деформацию может быть положителен, но величина его меньше "критической" и не требует хирургической коррекции.Эти больные нуждаются, как правило, лишь в хирургической коррекции эквинуса. Показанием к ней являются неоднократные и нередко безуспешные попытки устранения эквинуса этапными гипсовыми повязками.
Вторая группа больных наиболее многочисленна. Больные передвигаются самостоятельно с дополнительной опорой или без нее, рисунок ходьбы изменен, иногда значительно. У них достаточно хорошо выражены выпрямительные рефлексы, хорошо развита опора и хват рук. Патологические позные рефлексы редуцированы.
В этой группе широко применяется хирургическая коррекция деформаций с хорошим послеоперационным эффектом.
Третья группа включает больных с тяжелым двигательным дефектом, массивными и множественными деформациями суставов, наличием патологических позных рефлексов и, соответственно, — патологических синергии. Но при этом больные имеют потенцию к передвижению: они хорошо удерживают туловище в вертикальном положении сидя или стоя на коленях, хват и опора рук достаточны для удержания дополнительной опоры. Эти больные, как правило, нуждаются в многоэтапном хирургическом лечении.
И, наконец, кчстпгртой группо отнгггны больные, не имеющие потенций к сохранению вертикального положения. У них резко выражены патологические позные тонические рефлексы, манипуля-тивная функция рук значительно снижена или отсутствует.
Этим больным объем хирургических вмешательств предельно ограничен. Показанием к хирургической операции может быть только невозможность гигиенического ухода, и лечение ограничивается миотомией аддукторов бедер, часто подкожной.

Техника хирургических вмешательств

admin — Fri, 06 Nov 2009 17:41:26 +0000

Операция показана больным, у которых ведущей деформацией является резкий аддукторный спазм или контрактура этих мышц. В положении лежа разведение конечностей резко ограничено. Насильственное пассивное разведение возможно, в пределах 30—40 см между внутренними надмыщелками бедер и вызывает резкое напряжение аддукторов. В положении стоя бедра плотно соприкасаются, голени отведены. В отличие от здоровых людей разведение конечностей резко уменьшает устойчивость. Произвольная коррекция деформации практически невозможна. Ходьба характеризуется перекрестом конечностей. Диагностическая блокада аддукторных мышц значительно облегчает стояние и ходьбу.
По нашим наблюдениям, миотомия аддукторов дает высокий функциональный результат. При резко выраженной спастичности аддукторов резекция ветвей запирательного нерва этот эффект пролонгирует.
Мы являемся убежденными сторонниками открытого метода, так как только он дает возможность определить и осуществить необходимую степень радикальности вмешательства. В процессе операции мы, как правило, рассекали длинную и короткую головки аддукторов, в ряде случаев отсекали начало нежной мышцы. При тяжелых приводящих контрактурах надсекали также грушевидную и большую приводящие мышцы. При неврэктомии двигательные ветви передней порции n.obturatorius идентифицировали с помощью стимулятора и широко их резицировали. Ни в одном случае не резицировали заднюю порцию нерва.
После операции в зоне вмешательства образуется полость от резкого сокращения отсеченных мышц. Поэтому лучше рассекать их на разных уровнях. Тщательный гемостаз и введение выпускника совершенно обязательны, нбо в противном случае образуется обширная гематома. Иммобилизация конечностей гипсовыми повязками до паха в положении максимальной абдукции продолжается в течение двух недель, после чего больного обучают стоять в гипсе, а затем переходят к обучению ходьбе.

Хирургическое лечение ротационного синдрома

admin — Tue, 06 Oct 2009 17:42:02 +0000

Показанием к операции служит диагностированный rectus-ротационный синдром: стояние на полусогнутых или выпрямленных, но ротированных внутрь ногах, ходьба спастической походкой с колебаниями туловища во фронтальной и сагиттальной плоскостях на согнутых и ротированных внутрь ногах, наличие тестов, характерных для /■есгш-синдрома, а также положительный симптом Тренделенбур-га, резкое ограничение объема наружной ротации бедра при тестировании, невозможность произвольной коррекции позы и ходьбы, отчетливое улучшение рисунка ходьбы после диагностической блокады прямых мышц бедра и двигательных точек мышцы, напрягающей широкую фасцию.
В типичном варианте операция состоит из двух этапов. Вначале производится низведение прямой мышцы бедра, затем перемещение внутренних ротаторов, по крылу таза.
В настоящее время операция Барра в нашей клинике подвергается достаточно жесткой критике. Предполагается прн этом, что устранение мышечного компонента внутренней ротации без корригирующей антеторсию и вальгус шейки костной операции дестабилизирует сустав в еще большей степени и способствует развитию коксартрозов, подвывиха и вывиха бедра.
Действительно, антеторсии шейки бедра и coxa valga встречаются при рентгенологическом исследовании этих больных в 48% в разной степени (от 30 до 72"). Нами сделано 346 операций Барра. Подвывихов и тем более вывихов мы не наблюдали ни в одном случае за 20 лет наблюдений. Рецидив внутренней ротации наступил у 4 больных (на 7 конечностях). У остальных больных отмечался вполне удовлетворительный косметический эффект. Коксартроз у больных со спастической диплегией носит, по-видимому, гиподинамический характер. Как следует из результатов записи биомеханических параметров ходьбы, сгибательная поза в тазобедренных суставах постоянно присутствует при стоянии и при ходьбе очень мало добавляется в объеме. Явления артроза часто наблюдаются и в тазобедренном, и в коленном, и в голеностопном суставах, независимо от наличия внутренней ротации бедра.
Больного укладывают на спину с разведенными бедрами и голенями, опущенными за край стола.
Разрезом по проекции гребня крыла таза на 5—6 см дорзальнее предне-верхней ости его и продолженным По передней поверхности верхней трети бедра рассекаются мягкие ткани. Отсепаровывается фасция таза в виде свободного лоскута. Выделяется и отсекается от таза, как ранее описано, прямая мышца бедра, дистальный конец которой фиксируют к подлежащим тканям.
Выделяется и мобилизуется мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, и передняя треть средней ягодичной мышцы. Этот мышечный блок отсекается вместе с надкостницей и частью спонгиозной ткани от передне-верхней ости желобоватым долотом. В гребне крыла таза дорзальнее прежнего места прикрепления мышц на 4—6 см тем же долотом формируется ложе. Мышцы перемещаются сюда и фиксируются в глубину гребня крыла таза двумя лавсановыми швами. Для облегчения фиксации мышц ассистент удерживает бедро в положении отведения и сгибания. Бедру придается положение наружной ротации. Тщательный гемостаз. Рана послойно зашивается. Тазовая фасция сшивается над перемещенными мышцами. Тазобедренная гипсовая повязка в положении сгибания и отведения на 30' ив физиологической наружной ротации на три-четыре недели. Если во время операции не удается отвести бедро на указанный угол, производится подкожная миотомия аддукторов бедра.

Техника операции

admin — Sun, 06 Sep 2009 17:42:48 +0000

Техника операции. Медиальный продольный разрез кожи по задней поверхности коленного сустава из расчета 2/3 общей длины на бедре и 1/3 на голени. Последовательно обнажаются и отсекаются на уровне "гусиной лапы" полусухожильная и нежная мышцы. Их свободные концы ушиваются двумя взаимно перекрещивающимися кет-гутовыми нитями в виде своеобразных вожжей. Полуперепончатая мышца выделяется вплоть до слияния с капсулой сустава и здесь отсекается как можно дистальнее. Ее свободный конец также прошивается кетгутовыми "вожжами" фиксации, коленный сустав умеренно сгибается, после чего свободные концы отсеченных мышц под умеренным натяжением погружаются и фиксируются в толщу брюшка икроножной мышцы.
Конечности придается положение умеренного сгибания в коленном суставе и максимального эквинуса стопы. Это дает"возможность расслабить икроножную мышцу, после чего свободные концы отсеченных сухожилий под умеренным натяжением погружаются в толщу брюшка икроножной мышцы и фиксируются кетгутовыми "вожжами". Рана зашивается. Гипсовая повязка до паха фиксирует положение конечности в легком сгибании колена с установкой стопы в максимальной подошвенной флексни. Гипсовая иммобилизация длится в течение месяца, после чего циркулярная повязка заменяется задней лонгетой до паха. Приступают к периоду восстановления движений в голеностопных и коленных суставах, обучению стоянию и ходьбе.
По описанной методике с 1989 года по настоящее время произведено 178 операций.
Внутренняя ротация бедра, кроме мышечного компонента, у некоторых больных имеет костную природу: она может быть обусловлена антеторзией головки бедра. В этих случаях показана деротаци-онная межвертельная или надмыщелковая остеотомия бедренной кости.
В первом .случае больного укладывают на боку. Полуовальным разрезом по наружной поверхности таза и бедра рассекают мягкие ткани. Производят типичную надкостничную остеотомию бедра. Предварительно на бедре оставляют насечки для контроля производимой деротации. При сопутствующей coxa valga производят остеотомию и уменьшают шеечно-диафизарный угол, приводя бедро. И.И.Мирзоева пользуется в этих случаях собственной методикой двухплоскостной углообразной остеотомии бедра.
После коррекции элементов деформации производят фиксацию фрагментов металлической конструкцией. Гемостаз, рану послойно зашивают, тазобедренная гипсовая повязка на шесть недель.
В случае надмыщелковой деротационной остеотомии разрезом по наружной поверхности коленного сустава рассекают мягкие ткани. Производят типичную поднадкостничную поперечную остеотомию. Сделав предварительные отметки на костных фрагментах, производят деротацию в необходимых пределах и фиксируют фрагменты металлической пластинкой. Гемостаз, рану послойно зашивают. Гипсовая повязка до паха на шесть недель.

Хирургическое лечение triceps-синдрома

admin — Thu, 06 Aug 2009 17:43:15 +0000

Для лечения triceps-синдрома применяем операцию Страйера. Показанием к операции являются фиксированные эквинусные деформации стоп, не поддающиеся консервативному лечению и обусловливающие типичную картину патологической позы и ходьбы. Контрактура икроножной мышцы не ослабевает и от сгибания колена, что делает невозможным коррекцию эквинуса даже в этой позиции.
Эта операция имеет преимущества перед операцией удлинения нхиллова сухожилия и отсечения головок икроножной мышцы от бедра (операция Сильвершельда), так как в данном случае сохраняется воздействие на коленный и голеностопный суставы, что предупреждает развитие осложнений в виде рекурвации коленного сустава и пяточной деформации стопы или нестабильности голеностопного сустава. Основное же преимущество связано с тем, что сохраняется интактной мощная камбаловидная мышца, статическим усилием которой обеспечивается удержание голени.
Больного укладывают на живот. Продольным разрезом по задней поверхности средне-нижней трети голени рассекают мягкие ткани. Выделяют и поперечно рассекают икроножную мышцу на месте ее перехода в ахиллово сухожилие. Коррегируют эквинус. Свободные концы рассеченной мышцы фиксируют к подлежащей камбаловид-:юй мышце на уровне образовавшегося диастаза. Гемостаз, рану <ашивают наглухо. Гипсовая повязка до паха на четыре—шесть недель.
Для коррекции фиксированного эквино-варуса стопы мы с успехом применяем операцию Зацепина, предложенную автором для лечения врожденной косолапости. Часто наблюдается эквинус переднего отдела стопы (см. гл. II). Он существенно отличается от эквинуса всей стопы. Между тем обе разновидности эквинуса лечатся одними и теми же способами: ахил-лопластикой, операцией Страйера или Сильвершельда. Если такими вмешательствами эквинус, образованный в голеностопном суставе стопы, полностью устраняется, то на эквинус переднего отдела эти операции воздействия не оказывают.

Хирургическое лечение тибиальиого синдрома

admin — Mon, 06 Jul 2009 17:44:08 +0000

Ортопедическое лечение тибиального синдрома предусматривает последовательную ликвидацию трех главных деформирующих факторов: дисфункции трехглавой мышцы, сгибательной контрактуры коленного сустава, механического компонента тибиального феномена. Консервативное лечение (массаж, электростимуляция трехглавой мышцы голени, ходьба в лонгетах или ортопедических аппаратах, медикаментозное лечение) в основном эффективно у больных с легкой степенью тяжести тибиального синдрома. У остальных больных оно эффективно лишь в сочетании с хирургическим лечением.
Хирургическая коррекция синдрома в зависимости от тяжести клинических проявлений включает в себя усиление трехглавой мышцы голени, устранение деформаций коленного сустава и аннулирование механического компонента тибиального феномена, т.е. избыточного тыльного сгибания стопы. Сделано 96 операций.
При безуспешности консервативного лечения у больных с легкой степенью тяжести тибиального синдрома при наличии hamstring-теста, равного 110—115°, или сгибательной контрактуры под 165— •70° производили операцию вживления сухожилий трех внутренних сгибателей голени в икроножную мышцу. С помощью этой операции устраняли сгибательную контрактуру коленного сустава.
В настоящее время операция вживления (имплантации) внутренних сгибателей голени (полусухожилыюй, полуперепончатой и нежной) в икроножную мышцу приобрела самостоятельное значение и широко применяется для коррекции hamsiring-снидрома., вытеснив операцию Эггерса (А.М.Журавлев, 1994).
При вторичной слабости икроножной мышцы вследствие перене-< енной ранее операции на ахилловом сухожилии производили его укорочение, что способствует улучшению функции и силы мышцы.
При тяжелой степени выраженности тибиального синдрома наряду с вышеуказанными хирургическими вмешательствами производили пересадку передней большеберцсвой мышцы на пяточный бугор. Пересаживая эту мышцу, мы рассчитываем на устранение дестабилизирующего влияния ТС на голеностопный сустав и создание облегченных условий для функционирования трехглавой мышцы голени.
Техника операции. Как правило, операция проводится двумя бригадами хирургов на обеих ногах одновременно в положении больного на животе. Разрез по внутреннему краю подколенной ямки с переходом на верхнюю треть голени. Выделяется сухожилие полусухожильной, полуперепончатой и нежной мышц и отсекается от голени. При согнутом колене (< 170°) свободные концы сухожилий погружаются в толщу икроножной мышцы, волокна которой тупо разводятся на протяжении 3—4 см. Фиксация производится не низко, т.к. при дистальной фиксации увеличивается плечо силы, направленной ча сгибание коленного сустава (см. гл. П), и в послеоперационном периоде возможен рецидив сгибательной позиции.
При вторичной слабости трехглавой мышцы голени после удлинения ахиллова сухожилия проводится его укорочение.При тяжелой степени выраженности синдрома, когда при тестировании тибиального феномена стопа сгибается к тылу до 60' и меньше, вышеописанная операция дополняется пересадкой передней большеберцовой мышцы на пяточный бугор. В этом случае до ушивания ахиллова сухожилия делается разрез кожи 4—6 см по проекции сухожилия передней большеберцовой мышцы'. Оно выделяется и отсекается от ладьевидной кости, проводится меж-костно и фиксируется к пяточному бугру под дистальным концом ахиллова сухожилия, после чего последнее сшивается внакладку при максимальном его укорочении (с некоторым напряжением). Стопа при этом устанавливается под углом 120" (рис. 41). Гемостаз. Послойные швы. Гипсовая повязка накладывается до верхней трети бедра в положении сгибания в коленном суставе под углом 170' и подошвенного сгибания стопы под углом 120' сроком на 6 недель. В послеоперационном периоде нижняя конечность этапно полностью выпрямляется в коленном суставе. После снятия гипсовой повязки начинается восстановительное лечение, задачей которого является укрепление трехглавой мышцы голени, улучшение функции внутренних сгибателей голени и передней большеберцовой мышцы в новых условиях, обучение ходьбе и стоянию в лонгетах. В более легких случаях назначается обувь с боковыми шинами, в более тяжелых случаях — ортопедический аппарат до колена или на всю ногу.